حجز موعد لإجراء التقييم الطبى للحصول علي معاش كرامه
(يجب الحجز من جهاز متصل بطابعه لطباعة الاستمارات)
الرقم القومي  
الاسم        
تاريخ الميلاد         العمر   شهر         سنه  
النوع
محافظة السكن   مدينة السكن  
العنوان  
الحالة الإجتماعية  
الوظيفة / السابقه  
التليفون  
نوع الاعاقة  
مكان الكشف  
التاريخ  
الوقت